Wie Krankenkassen Inhalte nutzen, um ihre HEDIS- und Star-Bewertungen zu verbessern

Wie Krankenkassen Inhalte nutzen, um ihre HEDIS- und Star-Bewertungen zu verbessern
Forschungsbericht von CARAVAN Wellness

Qualitätsbewertungen waren noch nie so wichtig wie heute

Bei Medicare-Advantage-Tarifen sind die Sternebewertungen kein Reputationsindikator, sondern eine finanzielle und betriebliche Realität, die über die Berechtigung zu Bonuszahlungen, die Höhe der Rückvergütungen und die Möglichkeit zur ganzjährigen Vermarktung entscheidet. Bei kommerziellen Tarifen und Medicaid-Tarifen hat die HEDIS-Leistung direkten Einfluss auf die Vertragsverlängerungen mit Arbeitgebern, den regulatorischen Status und die NCQA-Akkreditierung.

Im Jahr 2025 sank die gewichtete durchschnittliche Sternebewertung der größten Medicare-Advantage-Tarife auf den tiefsten Stand seit 2015: Nur noch 1,8 % der Versicherten waren in einem 5-Sterne-Tarif versichert – ein Rückgang gegenüber dem Höchststand von 27 % im Jahr 2022 und 8 % im Vorjahr. Das Ausmaß dieses Rückgangs hat die Wettbewerbslandschaft fast über Nacht verändert.

Tarife, bei denen es zu einem Mitgliederschwund in den 4-Sterne- und 5-Sterne-Stufen kam, standen aufgrund des Wegfalls von Qualitätsbonuszahlungen unter direktem Margendruck. Die Tarife, die ihre Position halten oder sogar verbessern konnten, taten dies zum Teil durch gezielte, nachhaltige Investitionen in die Mitgliederbindung und -aufklärung. Zu verstehen, wie dies in der Praxis aussieht, ist nun eine strategische Priorität für Führungskräfte in den Bereichen Qualität und Bevölkerungsgesundheit.

Die Zusammenhänge bei den HEDIS-Sternen verstehen

HEDIS (Healthcare Effectiveness Data and Information Set), das vom NCQA verwaltet wird, ist das wichtigste Bewertungssystem für die Qualität von Krankenversicherungen in den Bereichen Privatkrankenversicherung, Medicare und Medicaid. Über 90 % der US-amerikanischen Krankenversicherungen nutzen HEDIS-Kennzahlen, wodurch es zum landesweit am häufigsten eingesetzten Qualitätsvergleichssystem zählt.

Die von den CMS verwalteten „Medicare Advantage“-Sternbewertungen berücksichtigen neben den HEDIS-Leistungsdaten auch Kennzahlen zur Mitgliederzufriedenheit aus der CAHPS-Umfrage, Kennzahlen zur Planverwaltung sowie Daten zu Gesundheitsergebnissen. Die Verbesserung der HEDIS-Werte trägt daher direkt zur Verbesserung der Sternbewertungen bei, und die finanziellen Auswirkungen einer einzigen Bewertungsstufe sind erheblich. Eine Erhöhung der Sternebewertung um einen halben Stern wird auf schätzungsweise 500 US-Dollar pro Mitglied beziffert. Für einen Versicherungsplan mit 75.000 Mitgliedern entspricht dies zusätzlichen Mitteln in Höhe von etwa 37,5 Millionen US-Dollar.

Im Jahr 2025 erreichten nur 40 % der Medicare-Advantage-Tarife vier Sterne oder mehr, was einen Rückgang gegenüber den 42 % im Jahr 2024 darstellt. Das bedeutet, dass nur 62 % der Medicare-Advantage-Versicherten in qualitativ hochwertigen Tarifen versichert waren, verglichen mit 74 % im Vorjahr. Da die CMS gleichzeitig die Leistungsschwellen angehoben und erhebliche strukturelle Änderungen bei der künftigen Berechnung der Sterne vorgeschlagen hat, hat sich der Druck auf die Tarife, sich von Jahr zu Jahr zu verbessern, verstärkt.

Wo sich die Fortbildung der Mitglieder mit Qualitätsmaßstäben überschneidet

Der Zusammenhang zwischen Patientenaufklärung und HEDIS-Leistung ist direkt und nicht nur theoretischer Natur. Ein erheblicher Teil der HEDIS-Kennzahlen bewertet, ob die Versicherten bestimmte klinische Maßnahmen durchführen, wie beispielsweise Vorsorgeuntersuchungen, Untersuchungen im Rahmen des Managements chronischer Erkrankungen, Nachsorgetermine und die Nachbestellung von Medikamenten. Viele Versicherte, die für diese Maßnahmen in Frage kommen, führen sie nicht durch – nicht, weil sie sich weigern, sondern weil sie nicht verstehen, warum die Maßnahme wichtig ist, nicht wissen, wie sie darauf zugreifen können, oder keinen vertrauenswürdigen, rechtzeitigen Anstoß zum Handeln erhalten haben.

Genau diese Lücke schließen die Fortbildungsinhalte für Mitglieder.

Betrachten wir einige besonders aussagekräftige HEDIS-Kennzahlen und die Rolle, die Aufklärung dabei spielt, diese Lücken zu schließen:

Präventive Vorsorgeuntersuchungen. Die Teilnahmequoten bei der Darmkrebsvorsorge, der Brustkrebsvorsorge und der Gebärmutterhalskrebsvorsorge gehören zu den am genauesten beobachteten HEDIS-Kennzahlen für private Krankenversicherungen und Medicare-Pläne. Versicherte, die klare und leicht verständliche Informationen darüber erhalten, warum diese Vorsorgeuntersuchungen wichtig sind, was sie erwartet und wie sie einen Termin vereinbaren können, nehmen diese Untersuchungen mit größerer Wahrscheinlichkeit rechtzeitig wahr. Inhalte, die auf häufige Ängste, die Furcht vor den Ergebnissen, Bedenken hinsichtlich Unannehmlichkeiten während des Eingriffs sowie Misstrauen gegenüber dem Gesundheitssystem eingehen, haben eine zusätzliche verhaltensbeeinflussende Funktion, die eine auf Leistungsansprüchen basierende Erinnerung nicht ersetzen kann.
Diabetes-Versorgungsmanagement. Der HEDIS-Messbereich „Umfassende Diabetesversorgung“ erfasst HbA1c-Untersuchungen, Augenuntersuchungen, Nephropathie-Screenings und die Blutdruckkontrolle bei Mitgliedern mit Diabetes. Die konsequente Auseinandersetzung mit Aufklärungsinhalten zum Diabetes-Selbstmanagement, in denen erklärt wird, was HbA1c bedeutet, warum Netzhautuntersuchungen unerlässlich sind und wie der Blutzucker durch Ernährung und Medikamente kontrolliert werden kann, unterstützt direkt die klinischen Maßnahmen, die durch diese Kennzahlen erfasst werden.
Einhaltung der Medikamenteneinnahme. Drei der am stärksten gewichteten Kennzahlen im „Medicare Advantage Star Rating“-System sind Kennzahlen zur Einhaltung der Medikamenteneinnahme bei Cholesterin (Statine), Bluthochdruck (RAS-Antagonisten) und Diabetes. Diese dreifach gewichteten Kennzahlen haben einen Multiplikatoreffekt auf die Gesamtbewertung im „Star Rating“, und gute Ergebnisse in diesen Bereichen sind entscheidend für Versicherungspläne, die die 4-Sterne-Schwelle halten oder erreichen wollen. Eine Aufklärung der Versicherten, die erklärt, warum die kontinuierliche Einnahme von Medikamenten wichtig ist – und nicht nur Erinnerungen an die Nachbestellung –, geht auf die zugrunde liegende Verhaltensbarriere ein: Versicherte, die die klinische Begründung für die Einnahme von Erhaltungstherapien nicht verstehen, halten sich mit geringerer Wahrscheinlichkeit an die Therapie.
Nachsorge im Bereich der psychischen Gesundheit. Maßnahmen zur Erfassung der Nachsorge nach einem stationären Aufenthalt aufgrund psychischer Erkrankungen, zur Depressionsvorsorge und zur Überwachung der Einnahme von Antidepressiva haben zunehmend an Bedeutung gewonnen. Aufklärungsinhalte, die die Stigmatisierung der psychischen Gesundheitsversorgung abbauen, erklären, was bei Nachsorgeterminen geschieht, und den Versicherten helfen, ihre Behandlungsmöglichkeiten zu verstehen, spielen eine wichtige Rolle für die Abschlussquoten dieser Maßnahmen.

Die CAHPS-Verbindung

Umfragen zur Mitgliederzufriedenheit, insbesondere die CAHPS-Umfrage (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems), haben bei der Sternbewertung ein großes Gewicht. Bis 2029 werden die CAHPS- und HOS-Kennzahlen fast 40 % der Gesamtgewichtung der Sternbewertung ausmachen, was bedeutet, dass die Meinung der Mitglieder zunehmend darüber entscheiden wird, wer auf dem Markt die Nase vorn hat.

Die CAHPS-Bereiche bewerten die Fähigkeit der Versicherten, Informationen von ihrer Krankenkasse zu erhalten, die Hilfestellung durch die Kommunikation, den einfachen Zugang zur medizinischen Versorgung sowie die allgemeine Zufriedenheit. Krankenkassen, die in hochwertige Aufklärungsinhalte für ihre Versicherten investieren, tragen direkt zu einem positiven CAHPS-Ergebnis bei, denn Versicherte, die ihre Leistungen verstehen, wissen, wie sie Zugang zur medizinischen Versorgung erhalten, und von ihrer Krankenkasse kontinuierlich unterstützt werden, sind diejenigen, die positive Erfahrungen berichten.

Die Studie „2026 Healthcare Digital Experience Study“ von J.D. Power stellte fest, dass sich das Kundenerlebnis von Krankenkassenmitgliedern insgesamt deutlich verbessert, sobald sie sich mit den digitalen Kanälen ihrer Krankenkasse vertraut gemacht haben – dass es jedoch eine gewisse Zeit dauert, bis dieser Punkt erreicht ist. Dies unterstreicht die Chance für Krankenkassen, in die digitale Einarbeitung und die kontinuierliche Aufklärung ihrer Mitglieder zu investieren.

Inhaltsstrategien, die zur Schließung von Lücken beitragen

Die effektivsten Content-Strategien für die HEDIS- und Stars-Leistungsbewertung weisen mehrere gemeinsame Merkmale auf.

Ganzjähriges Engagement statt saisonaler Aufklärungsmaßnahmen. Krankenkassen, die HEDIS als Endspurt zum Jahresende betrachten und im vierten Quartal Aufklärungskampagnen starten, um Lücken vor Ablauf des Messjahres zu schließen, schneiden im Vergleich zu Krankenkassen, die ihre Mitglieder das ganze Jahr über über den Bedarf an Vorsorgemaßnahmen aufklären, durchweg schlechter ab. Wenn im November eine Erinnerung verschickt wird, haben viele berechtigte Mitglieder den Zeitpunkt für die Teilnahme an einer Vorsorgeuntersuchung für dieses Messjahr bereits verpasst.

Krankheitsspezifische Abfolge. Mitglieder, die mit chronischen Erkrankungen leben, benötigen Aufklärungsmaterialien, die sich im Laufe ihres Gesundheitsweges weiterentwickeln. Ein neu diagnostizierter Diabetiker benötigt andere Inhalte als ein Mitglied, das bereits seit einem Jahrzehnt mit Typ-2-Diabetes lebt. Effektive Inhaltsbibliotheken ermöglichen krankheitsspezifische, stufenweise Aufklärungsprozesse, die die klinischen Meilensteine unterstützen, auf deren Erfassung die HEDIS-Kennzahlen ausgelegt sind.

Multikanal-Kommunikation. Selbst der Versand umfassender Informationsmaterialien per E-Mail oder Post an Patienten über die Vorteile von Vorsorgeuntersuchungen reicht oft allein nicht aus; eine effektive Schließung der Versorgungslücke erfordert eine intelligente, datengestützte Strategie mit mehreren Kontaktpunkten. Die Inhalte müssen die Versicherten über die Kanäle erreichen, die sie tatsächlich nutzen, wie beispielsweise mobile Apps, Mitgliederportale, E-Mail-Sequenzen und textbasierte Kommunikation, wobei die klinische Botschaft über alle Kanäle hinweg einheitlich sein muss.

Mehrsprachige Inhalte als Strategie für Chancengleichheit und Qualität. Für Krankenversicherer, deren Versichertenstamm spanisch-, französisch-, chinesisch- oder anderssprachige Bevölkerungsgruppen umfasst, ist mehrsprachige Aufklärung keine Option, sondern eine Voraussetzung für den gleichberechtigten Zugang zu den klinischen Leistungen, die im Rahmen der HEDIS-Kennzahlen erfasst werden. Krankenversicherer mit einem erheblichen Anteil nicht englischsprachiger Versicherter, die ihre Aufklärungsmaßnahmen ausschließlich auf Englisch anbieten, werden anhaltende, systemische Defizite bei den Kennzahlen zur Vorsorge und zur Behandlung chronischer Erkrankungen verzeichnen.

Vertrauenswürdige, klinisch geprüfte Quellen. Krankenkassen haben die Möglichkeit, Gesundheitsaufklärung insbesondere für ältere Menschen zu nutzen, um ihre „Star“-Bewertungen zu verbessern, Kosteneinsparungen zu erzielen und die Behandlungsergebnisse sowie die Erfahrungen ihrer Versicherten zu optimieren. Diese Möglichkeit hängt jedoch von der Glaubwürdigkeit der bereitgestellten Inhalte ab. Versicherte, die ungenaue oder verwirrende Gesundheitsinformationen erhalten, verlieren das Interesse oder – schlimmer noch – ziehen sich ganz aus der medizinischen Versorgung zurück. Klinische Überprüfung und inhaltliche Genauigkeit sind keine Marketingaspekte, sondern Anforderungen an die Qualität des Programms.

Was die Daten über die Schließung von Lücken durch Inhalte aussagen

Die Evidenzbasis, die einen Zusammenhang zwischen der Fortbildung der Mitglieder und der Verbesserung von Qualitätskennzahlen belegt, wächst.

Eine webbasierte Maßnahme zur Förderung der Gesundheitskompetenz und -aufklärung zeigte, dass die Zahl der Krankenhausaufenthalte pro 1.000 Versicherte nach der Einführung um 32 % zurückging und die Zahl der Notaufnahmen um 14 % sank, wobei die jährlichen Pro-Kopf-Kosten um 10,8 % sanken. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der klinischen Logik hinter präventiven Versorgungsmaßnahmen: Wenn Versicherte ihre Gesundheit besser verstehen und dabei unterstützt werden, entsprechend zu handeln, sinkt die vermeidbare Inanspruchnahme von Folgebehandlungen.

Auch im Hinblick auf die Schließung von HEDIS-spezifischen Versorgungslücken sind die Ergebnisse strukturierter Bindungsprogramme ähnlich ermutigend. Ein Bindungsprogramm, das mit einem Partner eines Medicare-Advantage-Plans zusammenarbeitete, schloss 88.000 Versorgungslücken bei einer Gesamtaktivierungsrate der Mitglieder von 76 %. Dieses Ausmaß zeigt, was möglich ist, wenn Aufklärung, Öffentlichkeitsarbeit und datengestützte Zielgruppenansprache systematisch aufeinander abgestimmt werden.

Bewährte Verfahren für Qualitätsverantwortliche

Ordnen Sie Ihre Inhaltsbibliothek Ihrem HEDIS-Maßstabsatz zu. Ermitteln Sie, welche Ihrer am höchsten gewichteten Maßstäbe die höchsten Versorgungslücken aufweisen, und stellen Sie sicher, dass für jeden dieser Maßstäbe klinisch korrekte und leicht zugängliche Schulungsinhalte vorhanden sind.
Die Aufklärung in die Arbeitsabläufe des Versorgungsmanagements integrieren. Die Inhalte sollten die Versicherten nicht nur über den allgemeinen Portalzugang erreichen, sondern auch über Kontaktpunkte im Versorgungsmanagement, Anrufe von Pflegekräften, Interaktionen im Rahmen des Fallmanagements und Nachsorge nach der Entlassung.
Nutzen Sie die Mitgliederdaten, um die Ansprache individuell anzupassen. Mitglieder mit Lücken in der Diabetesversorgung sollten eine spezifische Aufklärung zum Thema Diabetes erhalten, und Mitglieder, deren Mammographie überfällig ist, sollten Informationen zur Brustkrebsvorsorge erhalten. Allgemeine Gesundheitsinhalte, die an eine Zielgruppe mit Versorgungslücken gerichtet sind, sind weniger wirksam als Inhalte, die auf die jeweilige Lücke zugeschnitten sind.
Bewerten Sie Content-Partner hinsichtlich ihrer klinischen Glaubwürdigkeit. Wenn Ihre Organisation Lizenzen für Inhalte zur Mitgliederfortbildung erwirbt oder diesbezügliche Partnerschaften eingeht, sollten Sie die klinischen Überprüfungsprozesse, die Übereinstimmung mit den wissenschaftlichen Erkenntnissen, die Häufigkeit der Inhaltsaktualisierungen sowie die Mehrsprachigkeit prüfen. Qualitätsprogramme können nicht auf Inhalten aufbauen, die den klinischen Standards nicht entsprechen.
Erfassen Sie die Interaktion mit Inhalten als Frühindikator für die Leistung bei Qualitätskennzahlen. Mit Plänen zum Aufbau einer Analyseinfrastruktur, die die Interaktion mit Inhalten mit nachgelagerten HEDIS-Ergebnissen verknüpft, lässt sich ermitteln, welche Investitionen in die Bildung zur Schließung von Lücken beitragen, und entsprechend optimieren.

HEDIS und Star Ratings sind letztlich Maßstäbe dafür, ob die Mitglieder von Krankenkassen eine angemessene und wirksame Versorgung erhalten. Der wichtigste und skalierbarste Hebel, um die Lücken zwischen den HEDIS-Anforderungen und dem tatsächlichen Verhalten der Mitglieder zu schließen, ist die Aufklärung – konsequent, präzise, barrierefrei und in der richtigen Sprache zum richtigen Zeitpunkt. Krankenkassen, die die Aufklärung ihrer Mitglieder als reine Compliance-Maßnahme oder Kommunikationsaufgabe betrachten, werden weiterhin feststellen, dass die Schließung dieser Lücken nur durch kostspielige Maßnahmen in der letzten Phase erreicht wird. Diejenigen hingegen, die sie als ganzjährige Strategie zur klinischen Einbindung betrachten, werden feststellen, dass sich ihre HEDIS-Leistung und ihre Sternebewertungen entsprechend verbessern.

CARAVAN Wellness bietet Gesundheitsprogramme, digitale Gesundheitsplattformen sowie Arbeitgebern eine lizenzierte Bibliothek mit klinisch geprüften, evidenzbasierten Inhalten zu Gesundheit und Wellness, die in verschiedenen Formaten und Sprachen verfügbar sind und sich direkt in die Mitgliedererfahrung integrieren lassen. Informieren Sie sich über die Lizenzierung von Inhalten oder vereinbaren Sie eine Demo.